– Huyết áp cao.

– Suy tim sung huyết.

– Trong giai đoạn sau nhồi máu ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái (phân suất phun ≤ 40%) và không có dấu hiệu lâm sàng suy tim. Ðiều trị lâu dài bằng captopril giúp bệnh nhân cải thiện sự sống còn, giảm nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim cũng như giảm nguy cơ tiến đến suy tim.

– Bệnh thận do tiểu đường phụ thuộc insulin có protein niệu (> 300mg/24 giờ). Ðiều trị dài hạn sẽ làm chậm tổn thương ở thận.

Cao huyết áp vô căn:

Bệnh nhân có thể tích máu bình thường:

Liều thông thường: 50mg/ngày, chia làm hai lần uống cách nhau 12 giờ.

Trong một vài trường hợp nặng: 150mg/ngày, chia làm 2 hoặc 3 lần, sau đó giảm từ từ liều này xuống.

Bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu: hoặc ngưng thuốc lợi tiểu trước đó 3 ngày và dùng trở lại sau đó nếu cần thiết, hoặc bắt đầu bằng liều captopril 12,5mg/ngày, sau đó chỉnh liều theo đáp ứng và sự dung nạp.

Người già:

Liều dùng thấp hơn 25mg/ngày tùy theo chức năng thận được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị, trường hợp thanh thải creatinin Suy thận:

Thanh thải creatinin > 41ml/phút:

– Liều khởi đầu: 25 đến 50mg/ngày.

– Liều tiếp theo: tối đa 150mg/ngày (theo nguyên tắc).

Thanh thải créatinine từ 21 đến 40ml/phút:

– Liều khởi đầu: 25mg/ngày.

– Liều tiếp theo: tối đa 100mg/ngày.

Thanh thải creatinin từ 11 đến 20ml/phút:

– Liều khởi đầu: 12,5mg/ngày.

– Liều tiếp theo: tối đa 75mg/ngày.

Thanh thải creatinin – Liều khởi đầu: 6,25mg/ngày.

– Liều tiếp theo: tối đa 37,5mg/ngày.

Cao huyết áp do thận: khởi đầu bằng liều 6,25mg/ngày.

Suy tim sung huyết:

Liều khởi đầu: khởi đầu bằng liều 6,25mg/ngày. Sau đó tăng dần liều hàng ngày từng nấc 12,5mg, sau đó 25mg.

Liều hiệu quả: 50 đến 100mg/ngày, chia làm 2 hoặc 3 lần. Theo dõi liều lượng sao cho huyết áp tâm thu không Nhồi máu cơ tim cơn cấp:

Khởi sự điều trị tại bệnh viện càng sớm càng tốt trên những bệnh nhân có điều kiện huyết động học ổn định: cho 1 liều thử đầu tiên 6,25mg. Sau đó 2 giờ cho 12,5mg và 12 giờ sau cho tiếp 25mg.

Ngày sau: 100mg chia làm 2 lần trong 4 tuần nếu tình trạng huyết động học cho phép. Sau đó đánh giá lại để tiếp tục điều trị.

Sau nhồi máu cơ tim: Nếu không bắt đầu điều trị bằng captopril trong vòng 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim cấp, có thể bắt đầu điều trị từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 16 sau cơn nhồi máu.

Liều khởi đầu (ở bệnh viện): 6,25mg/ngày, sau đó là 12,5mg x 3lần/ngày trong vòng 2 ngày, sau đó là 25mg x 3lần/ngày nếu điều kiện huyết động học bệnh nhân (huyết áp) cho phép.

Liều có hiệu quả bảo vệ tim trong điều trị lâu dài: 75 đến 150mg/ngày, chia 2 đến 3 lần.

Nếu bị tụt huyết áp, ta nên giảm liều thuốc lợi tiểu hoặc các thuốc dãn mạch khác.

Có thể dùng captopril chung với các thuốc tan huyết khối, aspirine, ức chế bêta.

Bệnh thận do tiểu đường: 50 đến 100mg/ngày, chia làm 2 đến 3 lần.

Tuyệt đối:

– Mẫn cảm với captopril.

– Hẹp động mạch chủ năng.

– Hạ huyết áp( kể cả có tiền sử hạ huyết áp).

– Tiền sử bị phù mạch (phù Quincke) do dùng thuốc ức chế men chuyển.

– Phụ nữ có thai (6 tháng cuối).

Tương đối:

– Phối hợp với thuốc lợi tiểu tăng kali huyết, muối kali và lithium: xem Tương tác thuốc.

– Hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ còn duy nhất một quả thận làm việc.

– Tăng kali huyết.

– Phụ nữ có thai (3 tháng đầu) hoặc cho con bú.

CHÚ Ý ÐỀ PHÒNG

Cơ địa bị suy giảm miễn dịch: nguy cơ bị giảm bạch cầu trung tính/mất bạch cầu hạt.

Các thuốc ức chế men chuyển trong đó có captopril đôi khi ngoại lệ có thể gây mất bạch cầu hạt và/hoặc gây suy tủy khi chúng được sử dụng:

– Ở liều cao (> 150mg/ngày),

– Ở bệnh nhân suy thận có các bệnh hệ thống (bệnh collagen như lupus ban đỏ rải rác hoặc bệnh xơ cứng bì), được điều trị bằng thuốc làm giảm miễn dịch và/hoặc những thuốc có khả năng gây giảm bạch cầu.

Việc chấp hành tốt các chế độ liều lượng khuyến cáo có thể ngăn ngừa xảy ra các tai biến trên (không vượt quá liều captopril 150mg/ngày). Tuy nhiên, nếu sử dụng thuốc ức chế men chuyển trên nhóm bệnh nhân này, cần cân nhắc kỹ giữa hiệu quả điều trị và các nguy cơ.

Quá mẫn/Phù mạch (phù Quincke):

Phù mạch ở mặt, đầu chi, môi, lưỡi, thanh môn và/hoặc thanh quản đôi khi cũng được ghi nhận trong một số hiếm trường hợp điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, kể cả captopril. Trong những trường hợp này, phải ngưng ngay captopril và theo dõi bệnh nhân cho đến khi hết hẳn phù. Nếu chỉ bị phù ở mặt và môi, có thể tự khỏi không cần phải điều trị, có thể dùng các thuốc kháng histamin để làm dịu các triệu chứng.

Nếu phù mạch phối hợp với phù thanh quản có thể gây tử vong. Nếu phù sang đến lưỡi, thanh môn hoặc thanh quản, có thể gây nghẹt thở, cần phải được xử lý ngay lập tức bằng cách tiêm dưới da dung dịch adrénaline 1/1000 (0,3ml đến 0,5ml) và áp dụng các biện pháp cấp cứu thích hợp.

Không được tiếp tục kê toa thuốc ức chế men chuyển ở những bệnh nhân này.

Bệnh nhân đã có tiền sử bị phù Quincke không liên quan đến việc dùng thuốc ức chế men chuyển cũng có nguy cơ cao khi dùng loại thuốc này.

Lọc máu:

Các phản ứng giống phản vệ (phù lưỡi và môi với khó thở và giảm huyết áp) cũng được ghi nhận khi làm thẩm phân có dùng màng có tính thấm cao (polyacrylonitrile) ở những bệnh được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển. Nên tránh phối hợp này.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

– Ho khan được ghi nhận khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển, có đặc tính dai dẳng và khỏi khi ngưng thuốc.

– Trẻ em: hiệu lực và mức độ dung nạp của captopril ở trẻ em chưa được chứng minh bằng các nghiên cứu có kiểm soát. Tuy nhiên, captopril đã được sử dụng để điều trị bệnh tim ở trẻ em. Nên bắt đầu điều trị ở bệnh viện.

– Trường hợp suy tim, mất muối-nước, v.v.: nguy cơ bị hạ huyết áp và/hoặc suy thận.

– Người già: cần đánh giá chức năng thận và kali huyết trước khi bắt đầu điều trị.

– Trường hợp suy thận (thanh thải creatinin dưới 40 ml/phút): liều ban đầu được tính theo độ thanh thải creatinin, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng điều trị. Ở những bệnh nhân này và ở những bệnh nhân bị bệnh cầu thận, nên theo dõi định kỳ kali và creatinin.

– Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch: cần phải đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tuần hoàn não, bằng cách bắt đầu điều trị ở liều thấp.

– Bệnh nhân bị cao huyết áp do thận: điều trị cao huyết áp do thận là vấn đề tái tưới máu thận (tái tạo mạch máu thận). Khi điều trị phải dùng liều ban đầu thấp và theo dõi chức năng thận cũng như kali huyết, một vài bệnh nhân có thể bị suy thận chức năng, tuy nhiên sẽ hồi phục lại khi ngưng điều trị.

– Bệnh nhân suy tim nặng (giai đoạn IV) hoặc đái tháo đường lệ thuộc insulin (có khuynh hướng tăng kali huyết): khi điều trị phải được theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng và liều ban đầu phải thấp.

– Bệnh nhân cao huyết áp với suy mạch vành: không ngưng thuốc chẹn bêta; phối hợp thuốc ức chế men chuyển với thuốc chẹn bêta.

– Ghép thận hoặc thẩm phân máu:

Thiếu máu với giảm hàm lượng hemoglobine đã được ghi nhận.

– Can thiệp phẫu thuật: Nên ngưng điều trị một ngày trước khi phẫu thuật nếu có thể.

LÚC CÓ THAI

Các nghiên cứu trên thú vật cho thấy không có tác dụng gây quái thai, nhưng có độc tính trên phôi thai của nhiều loài.

Nguy cơ gây dị dạng, nếu có, rất thấp. Không cần thiết phải chấm dứt thai kỳ khi tình cờ phát hiện có thai trong khi đang điều trị. Tuy nhiên cần siêu âm để kiểm tra vòm sọ.

Ngược lại, nếu phát hiện có thai khi đang điều trị bằng Captopril, cần ngưng ngay thuốc này và trong suốt thai kỳ.

Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối: chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển.

LÚC NUÔI CON BÚ

Một lượng nhỏ captopril (khoảng 1% so với nồng độ trong máu của người mẹ) được bài tiết qua sữa mẹ. Không dùng thuốc này cho phụ nữ nuôi con bú.

Không nên phối hợp :

– Thuốc lợi tiểu tăng kali huyết (spironolactone, triamterene, một mình hoặc phối hợp…): tăng kali huyết (có thể gây tử vong), nhất là ở bệnh nhân suy thận (phối hợp tác động làm tăng kali huyết). Không phối hợp thuốc lợi tiểu tăng kali huyết với thuốc ức chế men chuyển, trừ trường hợp bệnh nhân bị hạ kali huyết.

– Lithium: tăng lithium huyết có thể đến ngưỡng gây độc (do giảm bài tiết lithium ở thận). Nếu bắt buộc phải dùng thuốc ức chế men chuyển, cần theo dõi sát lithium huyết và điều chỉnh liều.

Thận trọng khi phối hợp:

– Thuốc trị đái tháo đường (insulin, sulfamide hạ đường huyết):

Tăng tác dụng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insuline hoặc sulfamide hạ đường huyết. Hiếm khi xảy ra các biểu hiện khó chịu do hạ đường huyết (cải thiện sự dung nạp glucose do đó giảm nhu cầu insuline).

Tăng cường tự theo dõi đường huyết.

– Baclofène: tăng tác dụng hạ huyết áp.

Theo dõi huyết áp động mạch và điều chỉnh liều thuốc hạ huyết áp nếu thấy cần.

– Thuốc lợi tiểu hạ kali huyết: nguy cơ hạ huyết áp đột ngột và/hoặc suy thận cấp tính khi dùng thuốc ức chế men chuyển trường hợp bệnh nhân trước đó đã bị mất muối-nước.

Trong cao huyết áp động mạch, nếu việc điều trị bằng thuốc lợi tiểu trước đó gây mất muối-nước (đặc biệt ở bệnh nhân đã hoặc đang được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, hoặc theo chế độ ăn kiêng ít muối, hoặc ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo), cần phải:

– Hoặc ngưng thuốc lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển, và sau đó có thể dùng trở lại thuốc lợi tiểu hạ kali huyết nếu cần thiết,

– Hoặc dùng liều ban đầu thấp thuốc ức chế men chuyển và tăng liều từ từ.

Ở bệnh nhân suy tim sung huyết được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, bắt đầu bằng liều rất thấp thuốc ức chế men chuyển, sau khi đã giảm liều lợi tiểu hạ kali huyết dùng phối hợp.

Trong mọi trường hợp, cần theo dõi chức năng thận (creatinin huyết) trong các tuần lễ đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển.

Lưu ý khi phối hợp:

– Thuốc kháng viêm không stérọde (do suy luận từ indomethacin): giảm tác dụng hạ huyết áp (do thuốc kháng viêm không sterọid gây ức chế các prostaglandin có tác dụng giãn mạch và phenylbutazone gây giữ muối-nước).

– Thuốc chống trầm cảm nhóm imipramin (ba vòng), thuốc an thần kinh: tăng tác dụng hạ huyết áp và nguy cơ hạ huyết áp thế đứng (tác dụng cộng lực).

– Corticọde, tetracosactide: giảm tác dụng hạ huyết áp (do corticọde gây giữ muối-nước).

Về phương diện lâm sàng:

– Nhức đầu, suy nhược, cảm giác chóng mặt.

– Hạ huyết áp theo tư thế hoặc không (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).

– Phát ban ngoài da.

– Ðau bao tử, chán ăn, buồn nôn, đau bụng, thay. đổi vị giác.

– Ho khan được ghi nhận khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Ho có tính chất dai dẳng và sẽ khỏi khi ngưng điều trị. Nguyên nhân do thuốc phải được xét đến khi có những triệu chứng trên.

– Ngoại lệ: phù mạch (phù Quincke.

Về phương diện sinh học:

– Tăng vừa phải urê và creatinin huyết tương, hồi phục khi ngưng điều trị. Việc tăng này thường gặp hơn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận, cao huyết áp được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, bệnh nhân suy thận. Trường hợp bị bệnh cầu thận, dùng thuốc ức chế men chuyển có thể gây protein niệu.

– Tăng kali huyết, thường là thoáng qua.

– Thiếu máu được ghi nhận khi dùng thuốc ức chế men chuyển trên những cơ địa đặc biệt (như ghép thận, lọc máu).

Thường xảy ra nhất khi bị quá liều là tụt huyết áp.

Khi huyết áp tụt nhiều, cần đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu ở thấp, và nếu cần truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương NaCl hay bằng bất cứ phương tiện nào khác để làm tăng thể tích máu lưu chuyển.

Captopril có thể thẩm tách được.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensine.

Captopril là thuốc ức chế men chuyển angiotensine I thành angiotensine II, chất gây co mạch đồng thời kích thích sự bài tiết aldostérone ở vỏ thượng thận.

Kết quả là:

– Giảm bài tiết aldosteron.

– Tăng hoạt động của renin trong huyết tương, aldosterone không còn đóng vai trò kiểm tra ngược âm tính.

– Giảm sự đề kháng ngoại vi toàn phần với tác động chọn lọc trên cơ và trên thận, sự giảm đề kháng này không gây giữ muối nước hoặc nhịp tim nhanh phản xạ.

Ðặc tính của tác động hạ huyết áp:

Captopril có hiệu lực ở mọi giai đoạn của cao huyết áp: nhẹ, vừa và nặng; Captopril được ghi nhận làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương, ở tư thế nằm và tư thế đứng.

Cơ chế tác động trên huyết động ở bệnh nhân suy tim:

Captopril giảm công việc của tim:

– Do tác động làm giãn tĩnh mạch, do điều chỉnh sự chuyển hóa của prostaglandine: giảm tiền gánh;

– Do giảm sự đề kháng ngoại vi toàn phần: giảm hậu gánh.

Các nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân suy tim cho thấy rằng:

– Giảm áp lực đổ đầy thất trái và phải,

– Giảm sự đề kháng ngoại vi toàn phần,

– Giảm áp suất động mạch trung bình,

– Tăng lưu lượng tim và cải thiện chỉ số tim,

– Tăng lưu lượng máu đến cơ.

Các nghiệm pháp gắng sức cũng được cải thiện.

Các đặc tính trong nhồi máu cơ tim cấp:

– Giảm tử vong nói chung.

– Giảm tử vong do nguồn gốc tim mạch.

– Giảm tái phát nhồi máu cơ tim.

– Giảm tiến triển đến suy tim.

– Giảm khả năng phải nhập viện do suy tim.

Các đặc tính trong điều trị bệnh thận do tiểu đường:

Một số thí nghiệm so sánh với placebo cho thấy rằng điều trị bằng captopril cho bệnh nhân tiểu đường lệ thuộc insulin, có protein niệu, có cao huyết áp hoặc không, có creatinin huyết dưới 25mg/l sẽ làm giảm 51% nguy cơ tăng gấp đôi creatinin huyết và giảm 51% tỉ lệ tử vong và lọc thận nhân tạo-thay thận.

– Hấp thu: Captopril được hấp thu nhanh qua đường uống (đỉnh hấp thu trong máu đạt được trong giờ đầu tiên). Tỉ lệ hấp thu chiếm 75% liều dùng và giảm từ 30 đến 35% khi dùng chung với thức ăn, tuy nhiên không ảnh hưởng gì đến tác dụng điều trị.

– Phân bố: Có 30% gắn với albumin huyết tương. Thời gian bán hủy đào thải của phần captopril không bị biến đổi khoảng 2 giờ.

Có 95% captopril bị đào thải qua nước tiểu (trong đó 40 đến 50% dưới dạng không bị biến đổi).

Ở bệnh nhân suy thận, nồng độ captopril trong huyết tương tăng đáng kể ở bệnh nhân có thanh thải creatinin ≤ 40ml/phút; thời gian bán hủy có thể tăng đến 30 giờ.

Captopril qua được nhau thai.

Một lượng rất nhỏ captopril được bài tiết qua sữa mẹ.

– Thải trừ: chủ yếu qua thận dưới dạng đã chuyển hoá khoảng 30- 40%.